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没进医保目录?药品还能纳入报销 方法在这儿!

来源:润润网

3156医药网讯 近日,浙江省人社厅下发《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》,文件中最大的亮点是给了医保目录以外的药品,医保报销的机会。

没进医保目录?药品还能纳入报销 方法在这儿!

文件规定:

对于超出医保支付范围,其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目,可纳入按病种支付范围。

这意味着,即使你的药品或诊疗项目没有纳入医保目录,只要证明价格、疗效相比竞争品种有独特的优势,也能纳入按病种支付范围,从而获得报销。对没进入医保目录调整的品种来说,这或许真是一大机会。

实际上这一规则符合并体现了国家政策导向,临床上用药支持有价格和治疗优势的品种,未来这些品种也是医药行业最值得关注的品种。

按病种付费改革,11省市已在推广

作为今年医改的重点任务之一,医保控费备受关注。在付费方式的改革层面上,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正在逐步扩大,据健识君的粗略统计,目前已经有11省下发文件推广按病种付费。按病种付费具体推广的区域、落地政策,请看健识君文后附的表格内容。

在按病种付费的改革中,和浙江类似的是,很多省份都给了医保目录外品种更多的市场机会。所以,对于很多企业来说,这是一个必须关注的市场机会。

针对这一市场机会,健识君在综合诸多专家意见的基础上,提醒注意两点。

市级统筹要求企业精细化制定对策

现在医保统筹主要是市级统筹。所以,是否能够纳入医保支付的范围,其决定权在市级医保。

健识君在第21届中睿营销论坛上获悉,决定药品价格的医保支付标准最终落地也是在市级医保统筹地区。

这意味着,未来在不同的地区,企业的品种将面临不同的医保控费政策。例如,在医保资源比较丰富的地区,其医保支付标准制定相对宽容,以鼓励更多药品进入市场,提高当地患者医疗服务保障水平,对于药企来说,机会也更大。在这些地区,没有纳入医保目录的品种,其机会在于疗效上有突出优势。

在医保费用相对紧张的地区,其医保支付标准的制定将会比较严厉。例如,三明,其医保支付标准相对较低,很多品种因为价格问题而放弃了三明医药市场。在这类医保统筹地区,价格将会是企业获得市场机会的首要考虑因素。

未来可以预期的是:医保预付、按病付费、按人头付费等改革方式将齐头并进,实现医保控费、合理用药、提高医疗保障等目标。医保对医药市场也将起到越来越重要的作用。

如同上面所说,由于医保统筹目前是市级统筹,所以在国家的大政策下,各地的政策落地必然会和当地医保统筹密切相关,所以药企在制定应对策略时,一是要密切关注国家政策指向和当地政策落地时间,另外一个就是关注当地医保情况,制定更为精细化的营销策略,针对自己企业的品种做不同市场布局。高端品种、价格较高品种可以主要关注医保富裕地区的市场机会,而普药等品种在医保紧张地区的机会将会更大。

临床路径管理是否将决定未来

在试点范围上,浙江规定,选择试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省市级首批按病种支付改革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种,以及卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。

临床路径管理是一项值得关注的重大政策。毫不夸张的说,对于那些常见治疗已经比较规范的疾病来说,临床路径管理直接影响相关品种的生死,如果您的品种没有进入临床路径,那基本上就没活路了。如果已经进入了临床路径管理,那主要就是一个进入医院的问题。

去年1月底,国家卫计委下发《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(以下简称《通知》),明确要求至2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理,三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。

《通知》规定,如果医生不按照临床路径治疗,或将受到一定的处罚,而且由此导致的医疗风险将由当事医生和医院承担。

在医患矛盾如此尖锐的情况下,临床路径管理对医生来说,既是约束也是保障,医院会有一定的积极性,而由于其对医疗费用的控制作用,政府推广的积极性也会非常大。

去年5月,安徽卫计委下发了关于县级医院推广临床路径的通知,要求每个医改试点县(区)至少要确定1所县医院(不含中医院)实施临床路径管理,实施病种不少于50种。

据安徽当地媒体报道,实行了临床路径管理后,以脑梗死为例,在临床路径管理实施前,每个病人花的钱都不一样,有的八千,有的上万,病人平均花费是7500元。2015年实施临床路径管理后,病人平均花费降到了5300元,病情轻的少花钱,病情重的多花钱。

当按病种付费和临床路径管理挂钩后,医保制定测算也将更为合理,而这对医药市场来说,也意味着更为规范化的市场。

由于临床路径的制定主要是以各种临床治疗指南为标准,因此,如果医保目录外的品种,想进入当地按病种支付的范畴,就要积极寻找循证医学论据,进入临床治疗指南后,机会就更大。

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